Psiquiatria e psicanálise: É possível um diálogo?

Em que medida a psiquiatria e a psicanálise – campos de conhecimentos distintos – podem ser utilizados em conjunto no tratamento dos transtornos mentais? É possível um diálogo fecundo entre as duas disciplinas, tendo em vista os métodos próprios de cada uma delas?
Sobre o tema, vale conferir o ótimo e esclarecer artigo da psicanalista Thais Blucher, membro da SBPSP.

Psiquiatria e psicanálise: É possível um diálogo?

Por Thais Blucher*

Recentemente, numa reunião de psicanalistas, um colega foi criticado quando relatou que determinados pacientes em análise necessitavam de um acompanhamento psiquiátrico concomitante. Num outro evento, em conferência num hospital, ouviu de uma colega psiquiatra que ela contraindicava psicanálise para pacientes mais graves que poderiam piorar com o método.

Esse relato parece ilustrar a dificuldade de diálogo que se intensificou nos últimos anos – um confronto entre as correntes biológicas e as correntes psicológicas – no tratamento dos distúrbios mentais.

A psiquiatria e a psicanálise são disciplinas distintas.
A psiquiatria é uma especialidade médica que estuda e trata os transtornos mentais tanto com medicamentos quanto com métodos psicoterápicos. Os psiquiatras, em sua formação, estudam a anatomia, a fisiologia das estruturas neuronais e as patologias da mente. Aprendem a bioquímica do comportamento e toda a farmacologia. Têm durante sua formação um panorama geral das abordagens distintas de psicoterapia, sendo a psicanálise uma delas. Caso o psiquiatra tenha a intenção de se tornar psicanalista deverá fazer uma formação em psicanálise nas diversas instituições reconhecidas.

Já a psicanálise nasce da medicina, com Freud, médico neurologista de Viena que, na escassez de recursos para tratar o sofrimento de seus pacientes, cria uma nova abordagem terapêutica, descolada da anatomia e fisiologia. Já na sua origem, a psicanálise se distancia do modelo médico da época.

Baseado em observações clínicas, Freud elaborou um modelo para elucidar o funcionamento mental e a formação dos sintomas, embora acreditasse que as explicações biológicas pudessem um dia ser alcançadas para explicar as transformações numa análise. Já nos primórdios ele valorizava a filosofia e a literatura como importantes conhecimentos para a prática psicanalítica. Se no início da psicanálise seus interlocutores são médicos, rapidamente ela vai agregando vários interessados de outras áreas. Em 1926 Freud publica um artigo em que defende a prática da psicanálise por não médicos, distanciando ainda mais essa disciplina de uma prática médica.

Durante a primeira metade do século 20, houve um grande domínio da psicanálise nos tratamentos psiquiátricos ambulatoriais, particularmente a psiquiatria Americana.

Na década de 50, surgiram os primeiros medicamentos psicotrópicos e, nas décadas seguintes, ao mesmo tempo em que as drogas progressivamente entravam na prática ambulatorial, também aumentava a polarização da psiquiatria entre os campos “biológico” e “psicológico”. Com o avanço das diretrizes diagnósticas e da metodologia das pesquisas, a medicina cada vez mais passou a ser baseada em evidências, território no qual os estudos com psicofármacos desenvolveram-se imensamente (muito incentivados pelos recursos da indústria farmacêutica).

Desse modo, comparativamente, a psicanálise, apoiada num paradigma muito diferente do tratamento medicamentoso, pouco pode provar sobre o quanto ela conseguia curar, prevenir ou retardar o curso dos transtornos mentais. Como consequência, a psicanálise foi se distanciando da comunidade médica, dando espaço para psicoterapias mais breves, mais simples de serem avaliadas como, por exemplo, o método cognitivo.

Como será que estas disciplinas conversam?

A psicanálise se propõe a compreender os sintomas por meio do método da associação livre, em que o paciente fala o que lhe vem à mente e o psicanalista tenta dar sentido ao relato, supondo que desta forma o sofrimento ganhará uma compreensão e poderá ser elaborado. Um bom modelo seria o de um quebra-cabeça. O paciente traz vários relatos sobre si e juntos, paciente e analista, tentam encontrar a ligação entre as peças e assim dar instrumentos para o analisando lidar com as questões da vida.

Ora, se o paciente encontra-se numa crise intensa seja depressiva, maníaca, de ansiedade, num distúrbio alimentar ou outras, esse sofrimento pode retardar ou até impedir a evolução do processo.

Num texto interessante, dois colegas psiquiatras e psicanalistas Fiks e Santos Jr citam a pesquisadora Kay Redfield Jamison, uma das maiores especialistas no campo dos transtornos bipolares, ela mesma portadora da doença, que relata que quando estava em excitação ou depressão não conseguia produzir nada.

Ao contrário da cultura leiga que acredita que a aceleração produza mais ideias e a depressão mais conteúdo ao sofrimento, Jamison relata que a excitação é muito pueril e que a inibição depressiva traz um sofrimento exagerado. Dentro deste ponto de vista, a medicação psiquiátrica será um instrumento de colaboração ao atendimento psicanalítico, pois alivia o paciente do excesso de sofrimento e permite maior condição para o desenvolvimento da análise.

Por outro lado, as medicações psiquiátricas têm seus mecanismos de ação e sua farmacocinética bastante conhecidas, mas nem todos os sofrimentos são resolvidos com os psicofármacos, sugerindo que existam outros fatores, que não apenas os biológicos, contribuindo para o desencadeamento e manutenção dos sintomas.

A psicanálise poderá trazer outra versão para os acontecimentos da mente e buscar na compreensão dos processos mentais a origem e o desencadeamento dos sintomas. Pode inclusive contribuir na melhor aceitação do analisando para o uso da medicação, compreendendo as fantasias inconscientes que às vezes impedem a aderência ao tratamento.

Finalizarei citando Frey, Mabilde e Eizirik num artigo para Revista Brasileira de Psiquiatria: “acreditamos que, ao abordar os problemas mentais a partir de uma visão exclusivamente biológica ou psicológica, pode-se estar negando um tratamento mais adequado ao indivíduo que sofre. Um dos nossos desafios é reconhecer a complexidade e a multifatoriedade dos transtornos mentais e buscar meios em que se possa integrá-los ou, ao menos, desenvolver e manter um diálogo respeitando as especificidades de cada um. Talvez essa meta precise levar o tempo necessário para a elaboração do luto da perda da onipotência daqueles que (ainda) defendem o reducionismo”.

*Thais Blucher é psiquiatra, psicanalista e membro da SBPSP.

2 comentários

  1. Não podem ser deixadas de lado, quando se quer abordar as relações entre Psicanálise e Medicina, as considerações presentes em “A Questão da Análise Leiga”. Trata-se de um texto amadurecido de Freud, no qual são demonstradas as vicissitudes epistemológicas e práticas inerentes a qualquer aproximação ingênua entre Psicanálise e Medicina.

    Em primeiro lugar, Freud (p.222) reconhece enfaticamente as diferenças entre o “domínio específico” da Psicanálise e da Medicina/Psiquiatria:

    “Supõe-se que a psiquiatria lide com as perturbações das funções mentais; mas sabemos de que maneira e com quais finalidades ela o faz. Ela procura os determinantes somáticos das perturbações mentais e os trata como outras causas de doença. A psiquiatria tem razão de agir dessa forma e a educação médica é claramente excelente. Se for descrita como unilateral, deve-se primeiro descobrir o ponto de vista a partir do qual se está transformando essa característica numa censura. Em si toda ciência é unilateral. Tem de ser assim, visto que ela se restringe a assuntos, pontos de vista e métodos específicos. É uma insensatez, na qual eu não tomaria parte, lançar uma ciência contra a outra. Afinal de contas, a física não diminui o valor da química; ela não pode ocupar seu lugar mas, por outro lado, não pode ser substituída por ela. A psicanálise é, por certo, bem particularmente unilateral, por ser a ciência do inconsciente mental. Não devemos, portanto, contestar às ciências médicas seu direito de serem unilaterais.”

    E mais adiante (Freud, p 242):

    “Presumi, vale dizer, que a psicanálise não é um ramo especializado da medicina. Não vejo como é possível discutir isso. A psicanálise é uma parte da psicologia; não da psicologia médica no velho sentido, não da psicologia de processos mórbidos, mas simplesmente da psicologia. Certamente não é o todo da psicologia, mas sua subestrutura e talvez mesmo todo o seu alicerce. A possibilidade de sua aplicação a finalidades médicas não nos deve desorientar.”

    Assim, a possibilidade de aplicação médica não deve desorientar no que se refere à avaliação dos requisitos necessários para a formação do psicanalista, como bem mostra o exemplo de Freud (p.236-237) das diferenças entre as relações da Medicina com a Odontologia e das relações da Medicina com Psicanálise: Na odontologia os grandes princípios da patologia – as teorias da inflamação, da supuração, da necrose e do metabolismo dos órgãos corporais – ainda conservam sua importância. Mas a experiência de um analista está em outro mundo, com outros fenômenos e outras leis.” Observa-se novamente, também no caso da formação do psicanalista, a importância que Freud atribui à especificidade das leis psicológicas, das leis do inconsciente “mental” (em oposição ao estudo das leis somáticas dos sinais/sintomas mentais).

    Essas questões acima são referentes à especificidade da Psicanálise no domínio “científico” e, por conseguinte, no domínio de sua formação e prática do psicanalista. No entanto, persiste a questão de que na abordagem real dos transtornos mentais muitas vezes há a necessidade de diálogo entre a Psicanálise e Psiquiatria. Para muitos, aqui há o risco de se impor onipotências reducionistas (sejam biológicas ou psicológicas).

    Mas assim como a complexidade de um transtorno mental não permite onipotência reducionista da abordagem de um profissional, essa mesma complexidade não justifica endossar uma onipotência multifatorial/eclética por parte de um mesmo profissional. Aqui, mais do que nunca, torna-se pertinente lembrar do alerta de Freud (p.234): “não constitui um bom plano que uma combinação de tratamento orgânico e psíquico seja levado a efeito pela mesma pessoa.”

    E esse parece ser um problema atualíssimo, considerando o risco de que, premidos pelas necessidades de mercado, os psicanalistas com formação psiquiátrica produzam teorias que não passem de verdadeiras “ideologias” em prol da “combinação” de tratamento farmacológico com a análise. Reação maníaca ao luto necessário do papel de psiquiatra para ser, de fato (em ato), psicanalista ?

    Pois é de se perguntar onde isso pode chegar… Imaginemos um psicanalista professor de educação física que passaria a correr junto com seu paciente (considerando os benefícios do esporte/atividade física na saúde mental, combinando-os); um psicanalista fisioterapeuta que passaria a pesquisar (exemplo de produção de “ideologia”) os benefícios da ativação fisioterápica das couraças reichianas, benefícios silenciados por preconceito, ortodoxia ou mesmo ingenuidade das gerações anteriores de psicanalistas (tal como no caso da justificativa para combinação de psicofármacos pelo mesmo profissional) … e assim por diante … (um nutricionista, um fonoaudiólogo, etc. – cada qual com sua terapêutica “combinada”). Mas tomemos exemplos mais plausíveis: considerando os benefícios da terapia cognitiva comportamental, ou da terapia comportamental (e seu reconhecimento baseado em evidências), seria o caso de um psicólogo psicanalista formado nessa abordagem utilizá-la concomitantemente à análise? É sabido (mediante pesquisas com base em evidências) que essas terapias podem ser tão eficazes quanto o uso de psicofármacos em alguns sinais/sintomas: seria o caso de o psicólogo psicanalista valer-se dessas técnicas em benefício do paciente (assim como um psicanalista psiquiatra justifica o uso de psicofármacos)?

    Em todos esses casos é perceptível o prejuízo para a Psicanálise quando o psicanalista abdica da “função psicanalítica” (Bion) ou do “lugar/desejo do analista” (Lacan); ou, mais simplesmente, incorre no erro já advertido por Freud de que o mesmo profissional não deve combinar tratamentos de outra natureza com o tratamento psicanalítico. (Questão que deveria implicar também a “psicoterapia de orientação psicanalítica”: pois nesta ou há o rigor de uma “função psicanalítica” – seja de apoio ou expressiva – ou não se trata, de uma vez por todas, de uma psicoterapia “psicanalítica”).

    Mas, principalmente, em todos casos também torna-se perceptível o porquê de Freud alertar da necessidade de se cuidar que a “preocupação terapêutica” (à época, somente a terapêutica médica, hoje a terapêutica de outros profissionais da saúde) não destruísse a “preocupação científica” da Psicanálise:
    “Pois não consideramos absolutamente conveniente para uma psicanálise ser devorada pela medicina e encontrar seu último lugar de repouso num livro de texto de psiquiatria sob a epígrafe ‘Métodos de Tratamento’, juntamente com procedimentos tais como sugestão hipnótica, auto-sugestão e persuasão, que, nascidas da nossa ignorância, têm de agradecer a indolência e a covardia da humanidade por seus efeitos efêmeros. Merece melhor destino e, pode-se esperar, o terá.” (p.238)

    Como preservar e desenvolver a preocupação científica (e ética) da Psicanálise em meio às práticas em Saúde Mental (isto é, diante de outras psicoterapias e dos psicofármacos e, por fim, da pressão mercadológica de ambos no esforço do psicanalista em preservar e exercer sua “função psicanalítica”)? Como demonstrar os benefícios específicos da Psicanálise?
    E , por fim, como enfrentar (e não endossar) as saídas mercadológicas e normativas ao Mal-Estar? Essas questões não podem ser deixadas em segundo plano num debate entre Psicanálise e Psiquiatria.

    Fonte: A Questão da Análise Leiga. In: Obras Psicológicas Completas de Sigmund Freud. Rio de Janeiro: Imago, 1996

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