Mês: julho 2015

Escola e Família: indagações e perplexidades em tempos críticos

De perspectivas diferentes, a Educação e a Psicanálise se ocupam do desenvolvimento humano e o diálogo entre as duas áreas tem se mostrado cada vez mais produtivo. Nos dias atuais, com as novas tecnologias e perspectivas que desafiam todos nós, o papel da família e da escola na educação das crianças vem sofrendo profundas mudanças e gerando questões que necessitam urgente reflexão.

Sobre o tema, vale conferir abaixo a ótima conversa que tivemos com as psicanalistas e membros da SBPSP, Heloisa Ditolvo, Marina Bilenky e Silvia Deroualle, coordenadoras da 5ª Jornada de Psicanálise e Educação, no dia 26/09, na sede da SBPSP. O evento é imperdível tanto para psicanalistas como para educadores atentos às perplexidades da nossa realidade atual.

Por que uma jornada que reúne os temas Psicanálise e Educação?

A psicanálise e a educação são áreas de estudo que abordam questões que possuem intersecções. Partindo de diferentes perspectivas, ambas se interessam pelo desenvolvimento humano e entendem a necessidade de se cuidar e de se criar condições favoráveis para que esse desenvolvimento aconteça.

Quais as principais interfaces entre ambas?

Ambas procuram entender e trabalhar com o ser humano que vive dentro de uma cultura que lhe é própria e ocupam-se em instrumentalizar esse indivíduo para que possa ser reflexivo, crítico, criativo, capaz de utilizar recursos próprios.

Em nosso percurso, nas Jornadas anteriores, fomos constituindo a ideia de que tanto a Educação como a Psicanálise estão comprometidas com a construção de lugares produtores de sentido, de narrativas e, em última análise, com a construção do humano.

Em tempos de rápidas transformações e novos paradigmas, o que muda no papel dos adultos de educarem as crianças? 

A tradição, o conhecimento passado através das gerações, não responde mais às inúmeras indagações que esses novos paradigmas nos propõem. Não possuímos um acervo de conhecimentos que nos auxilie a educar para o uso da internet, por exemplo. Como os problemas são novos, precisamos pensar novas soluções. Somos assaltados por situações no cotidiano que não podemos prever. Os adultos encontram dificuldade de exercer seu papel de autoridade diante de assuntos que não dominam.

Do ponto de vista da construção de conhecimento, como as novas tecnologias podem se tornar aliadas nesse processo? 

As informações são muito acessíveis hoje. Mas é preciso discriminar informação de conhecimento. O conhecimento implica dar um lugar e um sentido para o novo conteúdo. É preciso cuidar para que essas informações não sejam meros dados repetidos ou decorados, para que possam se transformar em material incorporado com significado.

O professor tem esse papel fundamental tanto no sentido de educar para o uso das novas ferramentas, quanto no de construir o conhecimento junto com seu aluno. E a escola pode usar as novas tecnologias para tornar suas ferramentas mais acessíveis aos alunos. O processo fica mais dinâmico, as crianças podem ter maior autonomia com a disponibilidade de informação oferecida.

Com a difusão de tantas informações pela internet e uma maior disseminação de conhecimento, é possível pensarmos em um sistema mais horizontal de educação, em que a criança goze de maior autonomia? (em substituição ao modelo tradicional hierárquico). Isso inclusive já vem acontecendo em algumas escolas que partem de filosofias semelhantes à Escola da Ponte, em Portugal. A questão é se o modelo se tornaria sustentável em escala maior, não apenas em universos pequenos.  

Isso já vem acontecendo em outras partes do mundo também. A Finlândia, cuja educação é considerada uma das melhores do mundo, mudou seu currículo mínimo para atender à nova demanda do mundo globalizado. A ideia é juntar as áreas de conhecimento, que seriam todas estudadas para a realização de projetos interdisciplinares, dando à criança maior autonomia para pesquisar e ênfase no trabalho em conjunto.

O adulto continua exercendo seu papel de autoridade nesse modelo, afinal não podemos negar que existe uma diferença hierárquica entre a criança e o adulto. O adulto precisa servir de referência à criança, orientá-la e ajudá-la a construir o conhecimento. O saber do adulto adquirido ao longo de sua vida é o que dá base para a sua autoridade.

Nossas crianças, as crianças do século 21, já nasceram dentro dos novos paradigmas; ou seja, são crianças com ferramentas digitais, mergulhadas no  mundo virtual da internet. Como fica a criatividade  e o brincar, temas tão caros para psicanalistas e educadores, em termos de construção da identidade dentro dessa nova realidade?

Para nos auxiliar nessa resposta, temos o documentário “Território do Brincar” (atualmente no circuito comercial) que faz uma pesquisa  com crianças de todo o Brasil sobre o brincar. O que essa pesquisa nos mostra é que há preservação de muitas brincadeiras  e que elas são as mesmas tanto para as crianças de “condomínio” das regiões sul e sudeste, como para as crianças do nordeste.
É surpreendente a criatividade das crianças, a preservação do imaginário e a grande habilidade motora. Essa pesquisa nos aponta que a criação, o imaginário, e a liberdade continuam sendo fundamentais na construção da identidade e do humano.
Parece que nossas crianças conseguem se movimentar tanto pelo mundo virtual como nas brincadeiras mais tradicionais que nos são familiares. A utilização das novas tecnologias representa avanços e resultados de desenvolvimento. Porém o excesso no uso ou o risco de uma substituição do real pelo virtual é que podem acarretar prejuízos na construção da identidade.

A existência de um universo virtual exerce que tipo de influência na construção e desenvolvimento de alguns aspectos da identidade? (ex.: ser popular na redes sociais pode contribuir para uma boa autoestima, ou vice-versa). 

O nosso futuro é a utilização cada vez maior do universo virtual. Sob esta perspectiva as crianças e os adolescentes, durante a formação de suas identidades, certamente são influenciados pelas experiências nas redes sociais. Ser aceito ou não como “amigo” no Facebook, receber muitos “likes” ou não receber a quantidade que esperava, sofrer algum tipo de bulling na internet, obter um sucesso meteórico porém fugaz são algumas das situações vividas no mundo virtual e que por vezes escapam ao controle dos jovens. A entrada neste universo volátil e surpreendente precisa ser acompanhada e compartilhada presencialmente por alguém do universo afetivo da criança, que possa orientá-la e educá-la para usar esta ferramenta.

A criança internaliza figuras ao longo de seu desenvolvimento com as quais se identificará.  É importante que sejam verdadeiras e reais e não espetaculares ou idealizadas como é comum encontrarmos no mundo virtual. Estas últimas certamente vão desapontar e frustrar oferecendo elementos não reais mas falseados e enganadores e que se apresentam como modelos impossíveis de serem atingidos..

O tempo de permanência que a criança fica conectada, a qualidade e natureza do material que ela acessa, a potência que os jogos imprimem no passar de fases, preparam a criança para enfrentar um opositor presencialmente?

Temos um instrumento muito poderoso, ferramenta útil, mas que deve ser usado com sabedoria.

A maior complexidade do mundo atual exige de nós mais recursos, do ponto de vista emocional? Ou é apenas uma questão de serem diferentes e outros recursos?

O mundo atual nos pede rapidez nas respostas, eficiência, performance. Com isso as pessoas tendem a agir de modo imediato, sem pensar, para dar conta da pressão. Sim, precisamos desenvolver mais recursos para lidar com tudo isso, para não nos vermos compelidos a agir de forma impensada só para responder às demandas que nos atropelam e pedem por respostas imediatas. Precisamos desenvolver ainda mais uma atitude reflexiva, poder nos dar um tempo para pensar melhor em cada situação de modo a poder ter respostas mais eficientes para aquele momento, mas que também sirvam para o longo prazo. Não precisamos de outros recursos, precisamos de um acervo maior de conhecimento para lidar com as novas situações a que somos expostos.

 

 

 

Transtornos Alimentares

Os distúrbios alimentares figuram entre as patologias psiquiátricas que vêm apresentando maior crescimento em termos de incidência na população. Quem já se aproximou desse universo talvez tenha constatado a sua gravidade, em termos dos prejuízos físicos, psíquicos, afetivos e sociais. Não é apenas o corpo que se torna anoréxico. Todo o psiquismo adoece no sentido da perda de vitalidade, de apetite e do prazer. Sobre esse complexo tema, vale conferir a entrevista com a psicanalista Marina Ramalho Miranda*, que vem se dedicando ao estudo do tema.

Como a psicanálise entende e avalia o recente crescimento na incidência de casos de transtornos alimentares (TA’s)?

Embora os transtornos alimentares, entre eles, as anorexias e as bulimias, sejam novas vestes para antigas patologias, não há quem não perceba esse aumento da sintomatologia em nossos dias.
Tanto na literatura sobre o tema, quanto em minha experiência, existe uma concordância de que uma multiplicidade de fatores combinados é responsável pelo surgimento dos transtornos alimentares e penso que quando pesquisamos sobre o aumento na incidência deles em nossos consultórios, hospitais e serviços de saúde mental, temos que considerá-los em conjunto.

Os fatores que compõem a etiologia dos transtornos alimentares são os constitucionais (genéticos e biológicos), psicológicos (intra-psíquicos), familiares e sócio-culturais.
Pensemos juntos, em que tempos vivemos, atendo-nos nesse início de conversa a essa dimensão.
Como um dos temas prediletos da atualidade, o corpo reina absoluto quando se conjectura sobre o tão falado trinômio juventude-beleza-saúde, pondo em risco a dimensão da mente, ou seja, corpo e mente que deveriam estar juntos e em fluente integração começam a ficar destacados um do outro, e o corpo (e seus correlatos, como a sua nutrição, aspecto, vestimentas, etc.), gradativamente assume uma posição-alvo de exigências de perfeição e controle, sem que as pessoas se dêem muito conta dessa dinâmica de hipervalorização .

Este cenário cria uma espécie de “inter-patrulhamento” da aparência física, e, em particular, no que diz respeito ao volume corporal (será que estão implícitos nessa preocupação questionamentos a respeito do espaço e lugar que ocupa no mundo?) Daí, o próximo passo recai sobre a alimentação. As mulheres, mais do que os homens, são afetadas e fiscalizadas na difícil missão de manter um corpo eternamente jovem, belo, saudável e… magro! Dietas severas de emagrecimento proliferam em todos os cantos e discursos e acabam por ficarem misturadas com a solução para o alcance não só do corpo magro e aceito, mas da felicidade e sucessos almejados.

A psicanálise entra na roda nesse momento, em que a comida e a alimentação perdem seu sentido de combustíveis para a vida, deixam de estar a serviço do viver e como num espiral estonteante entram numa alquimia culinária e se transformam em emoção, medos, horrores, enfim toda sorte de afetos. Ela mergulha na especificidade dos vínculos familiares de cada paciente atendida, especialmente na relação entre as mulheres, nutridoras por natureza, mãe-filha-irmã (muitas vezes a avó também participa, contribuindo para o trabalho), coadjuvantes essenciais do processo psicanalítico, pois temos hipóteses de que esses vínculos já vêm sofrendo dificuldades antigas na troca afetiva, tornando-se mais vulneráveis e porosos às influências do emocional ambiental .

Em termos gerais, na anorexia e na bulimia surge a declaração de uma guerra contra a gordura, que passa a ser a principal vilã de suas vidas. Na obesidade, a comida pode ocupar o lugar da falta, preencher um vazio, amenizar um vácuo que nada tem a ver com a comida em seu sentido concreto, saciar uma fome que vem de outros lugares (ou não-lugares), territórios a serem explorados em companhia.

Mary Del Priore (2000), historiadora, defende a ideia de que hoje a história das mulheres passa pela história de seus corpos e com humor, observa:
“Diferentemente de nossas avós, não nos preocupamos mais em salvar nossas almas, mas em salvar nossos corpos da desgraça da rejeição social. Nosso tormento não é o fogo do inferno, mas a balança e o espelho.”

Há, entre os médicos, uma controvérsia sobre a psicanálise ser um método indicado para tratar pessoas com TA’s. Qual a sua posição? Pela sua experiência clínica, a psicanálise pode ser um método efetivo?

Constato, a partir de meus estudos teórico-clínicos e das inúmeras pesquisas que encontramos na Universidade e na SBPSP, e especialmente, a partir da experiência clínica de atendimento à(o)s pacientes e sua família, que o tratamento psicanalítico dos transtornos alimentares não só é indicado, mas completamente imprescindível. Sustento a ideia de que a presença do psicanalista integrando a equipe multidisciplinar de atendimento abre frestas no mundo hermético dos transtornos alimentares, favorecendo a revisitação e o exercício da linguagem falada, reaproximando essas mentes sofridas e danificadas pela força de defesas destrutivas que as isolam e enclausuram, reconduzindo-as ao mundo da interação fértil. A viva troca nutritiva que a presença e a linguagem instauram conduz ao reino do pensamento simbólico, ao reino do sonhado e do imaginado, tão inibidos no universo dos transtornos alimentares.

Será o psicanalista que irá oferecer uma escuta que se concentra na investigação do que não pôde ser dito ou do que não pôde ser ingerido (ou absorvido em excesso), do que não aparece (ou do que desnuda), do que está interditado (ou do que transborda) permanecendo desconhecido e estranho à compreensão do paciente, que por sua vez se alivia ao descobrir que seus sintomas não serão vistos como doença e sim como sinais indicativos de que algo muito sério aconteceu em algum momento de sua vida, alterando o rumo de desenvolvimento a ser seguido. A(o) paciente fala pelo corpo e com o corpo. O comer o nada ou o tudo devorar, o vomitar e expurgar são tomados como pistas a serem seguidas ou como rastros de conteúdos emocionais brutos, contraditórios, que entraram intrusivamente em seu interior e pedem para serem remastigados. A abordagem psicanalítica, com seu approach que caminha na interioridade, num movimento de olhar de dentro para fora, lê o corpo da paciente com transtorno alimentar como uma tela onde está estampada sua história pessoal. Está atenta às variações da linguagem não-verbal, não se contentando com as expressões atuadas comportamentais, mas tentando acompanhar cada paciente na individualidade e singularidade de suas expressões que, muitas vezes, se apresentam pelo avesso.

Esta tarefa pertence à psicanálise… as pessoas que sofrem desses distúrbios sentem fome desse tipo de compreensão, que se dirige para além do corpo e das comidas e se aliviam ao finalmente experenciá-la.
Um dos sintomas mais difíceis nos TA’s são as distorções da auto-imagem corporal. Sendo um método verbal, o tratamento analítico tem como chegar nesse tipo de sintoma?

Quanto mais intensas forem as distorções da imagem corporal, maior a gravidade desses quadros, pois ficam mais evidentes a força e a intensidade das fantasias que, alterando a percepção de si retiram o indivíduo do acesso ao seu próprio conhecimento e da sua interação com o mundo, deformando a experiência e a impregnando de sensações de desprazer o tempo todo. Continuamos no terreno de contribuições da escuta e da fala psicanalíticas.

Para a psicanálise, e na sua opinião, faz sentido pensar que a nossa cultura de valorização extrema da magreza seja de fato um fator desencadeante da doença? Ou são os conflitos internos e inconscientes os maiores determinantes?

Na resposta à primeira pergunta, aponto a inter-relação de múltiplos fatores agindo conjuntamente para a eclosão de um transtorno alimentar. Não dá para dizer que um deles é mais desencadeante do que o outro. Daí a importância do atendimento em equipe, que tenta mergulhar e dar um espaço especial a cada dimensão e consequências dos transtornos: a medicina, com ênfase na psiquiatria, muitas vezes a endocrinologia, a ginecologia e a cardiologia , a nutrição com sua nuclear contribuição, a orientação familiar, o educador físico auxilia bastante quanto à regulação dos exercícios físicos, que, unidos junto ao profissional psi vão formar uma espécie de família-prótese e comporão um modelo de união de esforços em contraposição a atitudes de patrimônio do atendimento.

Os sintomas dos TA´s são característicos de alguma estrutura psíquica em particular (neurose, psicose, perversão, etc) ou eles transcendem esse tipo de classificação?

Essa pergunta colocada em último é muito acertada, pois é ilustradora do que foi discutido nas anteriores. Na sequência da 4ª reposta, o leitor já pode responder por si essa questão, percebendo a multiplicidade de dimensões encontradas nos transtornos alimentares.

A partir de toda essa complexidade discutida e da especificidade e singularidade de cada situação, como enquadrar esses fenômenos alimentares numa mesma classificação? Como apertar um indivíduo tão singular em seus sinais de perturbação dentro de uma categoria nosológica isolada?
Até os manuais médicos de diagnóstico tem para as anorexias e bulimias um lugar especial e onde elas existem por si dentro do índice geral dos transtornos da alimentação.

Os transtornos alimentares, e em especial, as anorexias e as bulimias, fazem um passeio por entre as variadas psicopatologias referidas pela psiquiatria e não se encaixam em nenhuma delas, ao mesmo tempo em que as contemplam, nos mais diferentes graus.
Sintomas de alto sofrimento para quem deles se aproxima, mas que se forem acolhidos por companhias com um bom apetite para o trabalho, culminarão em nutrição saudável para todos.

Referências
1- KRISTEVA, J. (2002) As novas doenças da alma. Rio de Janeiro: Rocco, 2002.
2- PHILIPPI, S.T. e ALVARENGA, M. Transtornos alimentares. Uma visão nutricional. São Paulo: Manole, 2004, p. 42.
3- RIO, L e RIO, T. Diários da anorexia. São Paulo: M. Books do Brasil Editora Ltda, 2004.
4- DEL PRIORE, M. De corpo a corpo com a mulher. Pequena história das transformações do corpo feminino no Brasil. São Paulo: SENAC, 2000, contracapa.
5- WILLIAMS, G. (1997) Reflections on some dynamics of eating disorders: “no entry” defenses and foreign bodies in International Journal of Psychoanalysis, 78, 927.

*Marina Ramalho Miranda é psicanalista, membro efetivo e docente pela SBPSP. É Mestre e Doutora pela PUC-SP.

Psiquiatria e psicanálise: É possível um diálogo?

Em que medida a psiquiatria e a psicanálise – campos de conhecimentos distintos – podem ser utilizados em conjunto no tratamento dos transtornos mentais? É possível um diálogo fecundo entre as duas disciplinas, tendo em vista os métodos próprios de cada uma delas?
Sobre o tema, vale conferir o ótimo e esclarecer artigo da psicanalista Thais Blucher, membro da SBPSP.

Psiquiatria e psicanálise: É possível um diálogo?

Por Thais Blucher*

Recentemente, numa reunião de psicanalistas, um colega foi criticado quando relatou que determinados pacientes em análise necessitavam de um acompanhamento psiquiátrico concomitante. Num outro evento, em conferência num hospital, ouviu de uma colega psiquiatra que ela contraindicava psicanálise para pacientes mais graves que poderiam piorar com o método.

Esse relato parece ilustrar a dificuldade de diálogo que se intensificou nos últimos anos – um confronto entre as correntes biológicas e as correntes psicológicas – no tratamento dos distúrbios mentais.

A psiquiatria e a psicanálise são disciplinas distintas.
A psiquiatria é uma especialidade médica que estuda e trata os transtornos mentais tanto com medicamentos quanto com métodos psicoterápicos. Os psiquiatras, em sua formação, estudam a anatomia, a fisiologia das estruturas neuronais e as patologias da mente. Aprendem a bioquímica do comportamento e toda a farmacologia. Têm durante sua formação um panorama geral das abordagens distintas de psicoterapia, sendo a psicanálise uma delas. Caso o psiquiatra tenha a intenção de se tornar psicanalista deverá fazer uma formação em psicanálise nas diversas instituições reconhecidas.

Já a psicanálise nasce da medicina, com Freud, médico neurologista de Viena que, na escassez de recursos para tratar o sofrimento de seus pacientes, cria uma nova abordagem terapêutica, descolada da anatomia e fisiologia. Já na sua origem, a psicanálise se distancia do modelo médico da época.

Baseado em observações clínicas, Freud elaborou um modelo para elucidar o funcionamento mental e a formação dos sintomas, embora acreditasse que as explicações biológicas pudessem um dia ser alcançadas para explicar as transformações numa análise. Já nos primórdios ele valorizava a filosofia e a literatura como importantes conhecimentos para a prática psicanalítica. Se no início da psicanálise seus interlocutores são médicos, rapidamente ela vai agregando vários interessados de outras áreas. Em 1926 Freud publica um artigo em que defende a prática da psicanálise por não médicos, distanciando ainda mais essa disciplina de uma prática médica.

Durante a primeira metade do século 20, houve um grande domínio da psicanálise nos tratamentos psiquiátricos ambulatoriais, particularmente a psiquiatria Americana.

Na década de 50, surgiram os primeiros medicamentos psicotrópicos e, nas décadas seguintes, ao mesmo tempo em que as drogas progressivamente entravam na prática ambulatorial, também aumentava a polarização da psiquiatria entre os campos “biológico” e “psicológico”. Com o avanço das diretrizes diagnósticas e da metodologia das pesquisas, a medicina cada vez mais passou a ser baseada em evidências, território no qual os estudos com psicofármacos desenvolveram-se imensamente (muito incentivados pelos recursos da indústria farmacêutica).

Desse modo, comparativamente, a psicanálise, apoiada num paradigma muito diferente do tratamento medicamentoso, pouco pode provar sobre o quanto ela conseguia curar, prevenir ou retardar o curso dos transtornos mentais. Como consequência, a psicanálise foi se distanciando da comunidade médica, dando espaço para psicoterapias mais breves, mais simples de serem avaliadas como, por exemplo, o método cognitivo.

Como será que estas disciplinas conversam?

A psicanálise se propõe a compreender os sintomas por meio do método da associação livre, em que o paciente fala o que lhe vem à mente e o psicanalista tenta dar sentido ao relato, supondo que desta forma o sofrimento ganhará uma compreensão e poderá ser elaborado. Um bom modelo seria o de um quebra-cabeça. O paciente traz vários relatos sobre si e juntos, paciente e analista, tentam encontrar a ligação entre as peças e assim dar instrumentos para o analisando lidar com as questões da vida.

Ora, se o paciente encontra-se numa crise intensa seja depressiva, maníaca, de ansiedade, num distúrbio alimentar ou outras, esse sofrimento pode retardar ou até impedir a evolução do processo.

Num texto interessante, dois colegas psiquiatras e psicanalistas Fiks e Santos Jr citam a pesquisadora Kay Redfield Jamison, uma das maiores especialistas no campo dos transtornos bipolares, ela mesma portadora da doença, que relata que quando estava em excitação ou depressão não conseguia produzir nada.

Ao contrário da cultura leiga que acredita que a aceleração produza mais ideias e a depressão mais conteúdo ao sofrimento, Jamison relata que a excitação é muito pueril e que a inibição depressiva traz um sofrimento exagerado. Dentro deste ponto de vista, a medicação psiquiátrica será um instrumento de colaboração ao atendimento psicanalítico, pois alivia o paciente do excesso de sofrimento e permite maior condição para o desenvolvimento da análise.

Por outro lado, as medicações psiquiátricas têm seus mecanismos de ação e sua farmacocinética bastante conhecidas, mas nem todos os sofrimentos são resolvidos com os psicofármacos, sugerindo que existam outros fatores, que não apenas os biológicos, contribuindo para o desencadeamento e manutenção dos sintomas.

A psicanálise poderá trazer outra versão para os acontecimentos da mente e buscar na compreensão dos processos mentais a origem e o desencadeamento dos sintomas. Pode inclusive contribuir na melhor aceitação do analisando para o uso da medicação, compreendendo as fantasias inconscientes que às vezes impedem a aderência ao tratamento.

Finalizarei citando Frey, Mabilde e Eizirik num artigo para Revista Brasileira de Psiquiatria: “acreditamos que, ao abordar os problemas mentais a partir de uma visão exclusivamente biológica ou psicológica, pode-se estar negando um tratamento mais adequado ao indivíduo que sofre. Um dos nossos desafios é reconhecer a complexidade e a multifatoriedade dos transtornos mentais e buscar meios em que se possa integrá-los ou, ao menos, desenvolver e manter um diálogo respeitando as especificidades de cada um. Talvez essa meta precise levar o tempo necessário para a elaboração do luto da perda da onipotência daqueles que (ainda) defendem o reducionismo”.

*Thais Blucher é psiquiatra, psicanalista e membro da SBPSP.